Введение Фибрилляция предсердий (ФП) осложняет течение беременности достаточно часто. В одном из эпидемиологических исследований, включавшем 264 730 беременных женщин, частота регистрации ФП была составила 59,3 случая на 100 000 человек[1]. В не менее важном исследовании the Registry On Pregnancy and Cardiac disease (ROPAC) приступы ФП были зарегистрированы у 17 из 1321, в большинстве случаев - на 23-30-й неделях гестации [2]. В связи с увеличением среднего возраста беременных данная проблема становится все более актуальной, вследствие чего необходимо определить четкую тактику лечения таких пациентов, что и было целью нашего обзора. Риск развития приступа тем выше, чем больше срок беременности и возраст беременной [1],[4]. Показано, что в большинстве случаев ФП развивается на фоне структурных нарушений сердца, в первую очередь болезни клапанов, в то время как изолированная форма встречается достаточно редко [3], [5]-[7]. По мнению других авторов, риск возникновения ФП увеличивают артериальная гипертензия (АГ) и перипартальная кардиомиопатия [8]. ФП ассоциирована с рядом неблагоприятных последствий, среди которых повышение частоты материнской смертности, снижение веса ребенка при рождении, а также рост частоты рождаемости детей с весом ниже 2500 г[1]. Основная часть Патофизиология Беременность может приводить к развитию ФП de novo или провоцировать прогрессирование уже существующей аритмии. Известно, что в период беременности в результате физиологической адаптации в организме матери возникают гемодинамические изменения. В частности, происходит увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса и частоты сердечных сокращений (ЧСС) вследствие активации симпатической нервной системы (СНС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышения чувствительности барорецепторов [9], [10]. Повышенная гемодинамическая нагрузка приводит к активации процессов ремоделирования в миокарде, гипертрофии и дилатации камер сердца, в том числе левого предсердия (ЛП), что повышает риск развития ФП и ухудшает ее течение [11], [12]. Подобное гемодинамическое воздействие отрицательно сказывается на экспрессии и функционировании ионных каналов, провоцируя тем самым появление субстрата аритмии [13]. Кроме того, в ряде экспериментальных исследований было установлено, что к электрофизиологическому ремоделированию могут способствовать и изменения гормонального фона [13]-[15]. Диагностика Алгоритм диагностики должен включать в себя поиск сопутствующих морфологических изменений сердца. Вследствие того, что в патогенезе ФП у беременных значительную роль играет ревматическое поражение клапанов, особое внимание следует уделять эхокардиографической оценке их структуры и функции. Возникновение пароксизмов ФП может развиваться на фоне дисфункции щитовидной железы, электролитного дисбаланса, приема некоторых препаратов или избыточного количества алкоголя. В связи с этим при проведении диагностики необходим ряд дополнительных диагностических исследований, среди которых ЭХО-КГ, расширенный биохимический анализ крови и оценка функции щитовидной железы. Пароксизм ФП, длящийся более 48 часов, требует обязательного проведения чреспищеводной ЭХО-КГ с целью исключить тромбоз ушка ЛП. Необходимость холтеровского мониторирования и нагрузочных тестов зависит от наличия или отсутствия у беременной симптомов ишемии миокарда или ранее диагностированного ишемического заболевания сердца [16]. Купирование пароксизма ФП Известно, что при ФП фаза диастолы значительно укорачивается, что приводит к неполному наполнению камер сердца кровью и снижает эффективность систолического сокращения. Подобные гемодинамические сдвиги во время пароксизма отрицательно сказываются на маточно-плацентарном кровотоке и кровообращении плода [13]. Lee с соавт. установили, что наличие ФП у матери повышало частоту госпитализации новорожденного в отделение интенсивной терапии (10.8% и 5.1%; P=0.003) [1]. Таким образом, восстановление синусового ритма в данном случае представляется необходимым. Большинство авторов сходится во мнении, что подходы к лечению ФП у беременных должны основываться на тех же принципах, что и у других категорий пациентов. При наличии устойчивых, рецидивирующих и симптомных пароксизмов ключевым моментом лечения является восстановление синусового ритма с его последующим удержанием и обязательным подбором антикоагулянтной терапии. Известно, что гемодинамически значимый пароксизм является абсолютным показанием к проведению электрической кардиоверсии (ЭК). Большинство авторов полагает, что ЭК безопасна во всех триместрах беременности[17]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (2018) ЭК с обязательным последующим подбором антикоагулянтов показана в случае развития на фоне ФП гемодинамической нестабильности или при наличии высокого риска у матери или плода (1С) [16]. В рекомендациях американских кардиологических ассоциаций (ACC/AHA/HRS) отмечается безопасность проведения ЭК у беременных и предлагается использовать ту же энергию разряда, что и у небеременных, однако, располагать электроды следует как можно дальше от области матки [18]. O. Brown с соавт. описали клинический случай восстановления синусового ритма после ЭК у 32-летней беременной на 35-й неделе гестации на фоне гипотензии (АД при поступлении 90/60 мм рт. ст.). Процедура была проведена успешно и не сопровождалось развитием осложнений [19]. В литературе описано множество клинических случаев успешного проведения ЭК у беременных и в случаях сохранной гемодинамики [7], [20]-[22]. C. H. N. Tromp с соавт. опубликовали клинический случай развития ФП у 24-летней беременной на 21-й неделе гестации без структурной патологии сердца и без признаков гемодинамических нарушений. Вследствие отсутствия эффекта от приема β-блокатора было принято решение о проведении ЭК, во время которой восстановление синусового ритма произошло после первого разряда с энергией 50 Дж. Процедура проходила под УЗ-контролем, и состояние плода оставалось стабильным. Беременность закончилась рождением ребенка весом 3620 г на 40-й неделе гестации [21]. Об отсутствии негативного влияния ЭК на состояние плода также сообщают Wang et al. Авторы опубликовали клинический случай возникновения ФП на 24-й неделе гестации у 32-летней пациентки. Синусовый ритм был восстановлен нанесением 4-х последовательных разрядов с постепенным увеличением энергии от 50 до 200 Дж. Во время процедуры проводилась УЗ (ультразвуковая) оценка скорости кровотока по пупочной артерии, результаты которой продемонстрировали отсутствие нарушения гемодинамики плода [23]. Несмотря на то, что электрический разряд доходит до плода лишь в небольшой степени и риск развития у него аритмии очень мал, во время процедуры рекомендуется проводить постоянное наблюдение за его состоянием [18]. В одном из опубликованных случаев проведение ЭК спровоцировало появление децелераций во время нестрессового теста на фоне снижения функции левого желудочка у матери [21]. E. J. Barnes с соавт. приводят случай развития у плода брадикардии после ЭК с энергией разряда 50 Дж, что потребовало экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения [24]. Тем не менее, во многих работах подчеркивается небезопасность проведения у беременных и фармакологической кардиоверсии. Было показано, что практически все антиаритмические препараты (за исключением дилтиазема) обладают способностью в значительной степени проникать через плаценту, в результате чего их прием может отрицательно сказываться на процессах органогенеза. В связи с этим ряд авторов рекомендует по возможности избегать приема антиаритмиков в первом триместре беременности. В рекомендациях ESC указывается, что для лечения острого приступа ФП беременным без структурной патологии можно назначать ибутилид и флекаинид (IIb, С). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) относит большинство антиаритмических препаратов к классу С, следовательно, исключить их неблагоприятное воздействие на плод невозможно. На основании этих сведений можно сделать вывод об отсутствии значимых преимуществ фармакологической кардиоверсии перед электрической при восстановлении синусового ритма у беременных. Выводы Таким образом, в литературе существует достаточное количество данных, свидетельствующих о необходимости и относительной безопасности проведения ЭК в случае развития ФП у беременной. Вместе с этим в многочисленных работах подчеркивается, что фармакологическая кардиоверсия не имеет преимуществ перед электрической, а в некоторых случаях может даже отрицательно сказываться на процессах развития плода. Фибрилляция предсердий значимо осложняет течение беременности и способна повлиять на ее исход. Проведение ЭК при возникновении пароксизма поддерживается большинством авторов и рекомендовано ведущими кардиологическими ассоциациями.