Введение В настоящее время стоматологические заболевания являются, наверное, одними из самых распространенных в мире. По разным оценкам, от 95 до 98 % населения земного шара в текущий момент времени имеют те или иные проблемы полости рта. А на протяжении всей жизни эта цифра может достигать 100 % [1] (Dye et al., 2017). Иными словами, трудно представить себе человека, который хотя бы раз в жизни не сталкивался с теми или иными проблемами ротовой полости [2] (Butova et al., 2014). При небольшом числе удаленных зубов, как правило, меньше проблем с замещением дефекта зубного ряда с целью восстановления функции ротовой полости, чем при больших дефектах. Стоматологи в состоянии предложить и изготовить съемные, несъемные и частично съемные конструкции. В последние годы также активно используются дентальные имплантаты [3] (Shibata, Tanimoto, 2015). Однако при полной вторичной адентии фактически единственным методом лечения является съемное протезирование. Во многом это связано с особенностями тканей пародонта у геронтологических пациентов, которые в той или иной степени подвергаются возрастной инволюции [4] (Borisova, 2001). Съемное протезирование, особенно у лиц пожилого возраста, имеет целый ряд особенностей. Первая из них связана с необходимостью привыкания пациента к изготовленным ортопедическим конструкциям. Каково бы ни было их качество, чем больше возраст пациентов, тем дольше они привыкают к съемным протезам, и тем больше пациентов пользуется ими «от случая к случаю» или не пользуются вовсе. Также привыкание пациентов к съемным ортопедическим конструкциям зависит от наличия или отсутствия предшествующего опыта использования частично съемных конструкций [5] (Borisova, 2000). Стоматологическое здоровье ВОЗ предложены следующие критерии стоматологического здоровья для лиц 65-74 лет [6]: - среди пожилых лиц число полностью беззубых должно быть не более 10 %; - 75 % пожилых должны иметь 20 или более функционирующих зубов; - у пожилого человека должно быть не более 0,5 секстанта с глубокими пародонтальными карманами. С сожалением необходимо отметить, что для стоматологического здоровья пожилого населения РФ характерен крайне невысокий уровень, а основные измеримые показатели далеки от задач ВОЗ как цели достижения стоматологического здоровья населения [7] (Ebersole et al., 2016). Среди пожилых людей высокая распространенность стоматологических заболеваний связана, вероятнее всего, с тем, что с возрастом в челюстно-лицевой системе происходят функциональные, физиологические и структурные изменения [8] (Yushmanova et al., 2007). У пожилых пациентов, по сравнению со взрослым населением, растет доля удаленных зубов с 46,9 до 62,4 % и уменьшается число кариозных и пломбированных зубов - с 20,0 до 10,6 % и с 33,1 до 27,0 % соответственно. Каждые 10 лет индекс КПУ растет на 2-3 единицы [9] (Mkhitaryan et al., 2015). По данным ряда авторов, после 60 лет проблемы полости рта начинают занимать первое место по обращаемости и нуждаемости. Наиболее часто пациенты обращаются для удаления зуба или лечения последствий удаления [10] (Chung et al., 2011). В то же время практически у 100 % пациентов пожилого возраста отмечается та или иная патология височно-нижечелюстного сустава. Однако не более 30 % пациентов обращаются с этой патологией к врачу-стоматологу. Кроме того, у пожилых пациентов достаточно часто встречаются переломы челюстей, связанные с развитием остеопороза, а также появление злокачественных опухолей в челюстно-лицевой области [11] (Renvert, Persson, Persson, 2013). Возрастные особенности полости рта Возрастная инволюция слюнных желез приводит к формированию чувства сухости у пожилых. Признаки ксерофтальмии могут усиливаться на фоне сахарного диабета второго типа, ишемической болезни сердца и т. д. Нарушаются различные функции слюнных желез, в т. ч. антибактериальная, что может способствовать формированию хронических очагов инфекции в полости рта [12] (Gil-Montoya et al., 2015). Необходимо отметить, что у пожилых пациентов на фоне снижения общей реактивности организма более тяжело и более длительно протекают все воспалительные заболевания, в т. ч. ротовой полости. Достаточно часто возникают гнойные осложнения, которые способствуют усилению чувства дискомфорта у пациентов, а также могут быть дополнительным фактором, способствующим нарушению костной структуры тканей пародонта или же утраты зубов [13] (Lamster et al., 2016). Ряд авторов указывает на связь высокой степени пораженности пожилых людей стоматологическими заболеваниями и низкой степенью их предшествующего лечения/профилактики [14] (McQuistan et al., 2015). Наличие сопутствующей соматической патологии повышает вероятность развития поражений зубочелюстной системы. Так, при наиболее распространенной соматической патологии, сердечно-сосудистой, в полости рта ухудшается кровоснабжение, что повышает вероятность развития заболеваний пародонта, слизистых оболочек полости рта и твердых тканей зубов [15] (Vashurin, Gurevich, Vagner, 2011). Сопутствующие состояния у пожилых пациентов Отдельная особенность пожилых - низкая мобильность. Показано, что пациенты, лишенные способности самостоятельно передвигаться, имеют больше проблем полости рта, чем их более мобильные сверстники [16] (Watanabe et al., 2017). Но даже для лиц пожилого возраста, сохранивших способность к передвижению, визит к врачу, в т. ч. к стоматологу, может стать своеобразным испытанием, что необходимо учитывать при планировании оказания медицинской помощи [17] (Souza et al., 2015). Поэтому для пожилого населения необходима разработка специальной программы по повышению доступности лечебно-профилактической стоматологической помощи [18]. Наличие нескольких соматических заболеваний, характерное для лиц пожилого возраста, требует назначения нескольких лекарственных препаратов одновременно. Это повышает вероятность развития побочных эффектов терапии, в т. ч. связанных с лекарственными взаимодействиями; подобные побочные эффекты могут проявляться и в полости рта, ухудшая стоматологическое здоровье пожилого пациента [19] (Haumschild, Haumschild, 2009). С возрастом снижается обмен веществ как за счет уменьшения основного обмена, так и за счет снижения двигательной активности. Наличие соматических заболеваний и их терапия также могут неблагоприятно влиять на аппетит пожилых пациентов. Уменьшение числа жевательных зубов ограничивает пациентов в выборе консистенции блюд и их количестве [20] (Lebrão et al., 2015). Между тем недостаточное и несбалансированное питание может приводить к дефициту витаминов и микроэлементов, что также может явиться фактором прогрессии заболеваний полости рта у пожилых [21] (Gaszynska et al., 2014). Психологические аспекты стоматологических заболеваний Нарушение функций рта (жевательной, речевой, эстетической) сопряжено с психологическим дискомфортом для пациента [22] (Batista, Lawrence, De Sousa, 2014). В последние годы большую популярность в оценке психологического состояния лиц с заболеваниями полости рта получили опросники качества жизни, широко используемые как в нашей стране [23] (Vagner, Peshkov, Gurevich, 2015), так и за рубежом [24] (Enoki et al., 2013). Первым из опросников качества жизни в стоматологии, валидизированным на русском языке, был OHIP-14 [25] (Barer et al., 2006). Полная версия опросника (OHIP-49) была апробирована позже [26] (Gileva et al., 2009). Специально для пожилых апробирован опросник GOHAI [27] (Emelyanova, Lebedenko, 2013). Из опросников, оценивающих общее качество жизни, наиболее популярен SF-36 [28] (Amirdzhanova et al., 2008). Следует иметь в виду, что при составлении опросников качества жизни подразумевается наличие связи между ухудшением состояния здоровья и теми числовыми изменениями, которые позволяет оценить опросник на основании формализованных жалоб пациента. Чаще всего эта связь линейна, но возможны и более сложные связи. В последнем случае для интерпретации результатов опросника необходимо привлечение математиков [29] (Yuschuk, Maev, Gurevich, 2015). Доказано, что заболевания полости рта сказываются не только на нарушении жевательной, речевой или эстетической функции, но они также могут приводить к снижению физической работоспособности и ухудшению общего качества жизни. Шкалы физического функционирования, специфические для стоматологии, апробированы на русском языке [30] (Kochubey, Filyuk, 2012). Иными словами, критерии качества жизни и шкалы физического функционирования оценивают один и тот же процесс - переход из состояния здоровья в состояние болезни, но в разных терминах. Качество жизни оценивает то, в какой мере существующее заболевание мешает жить и повседневно функционировать пациенту. Шкалы физического функционирования определяют степень сохранности здоровья. С нашей точки зрения, критерии качества жизни наиболее целесообразно применять при планировании и оценивании результатов медицинской помощи. Это позволяет учесть мнение пациента, наиболее беспокоящие его аспекты заболевания, ожидания от медицинской помощи. Также это позволяет оценить субъективную удовлетворенность или неудовлетворенность индивидуума [31] (Fabrikant, Gurevich, 2008). Шкалы физического функционирования, вероятно, в первую очередь нужны для целей медико-социальной экспертизы и оценки степени утраты трудоспособности. В их потенциале - оценка реабилитационных и восстановительных мероприятий, планирование медико-социальной помощи населению. Заключение Таким образом, у пожилых пациентов, обращающихся к врачу-стоматологу, имеется целый ряд специфических проблем полости рта, которые могут обусловливать характерные психологические изменения. К сожалению, данная проблема практически не изучена, несмотря на имеющийся инструментарий. Возможно, решение этой задачи станет достижением ближайшего будущего.